Consumidor em prazo de carência no plano de saúde, tem direito à atendimento emergencial.

A consumidora Roberta Ferreira contratou um Plano de Saúde com a Amil em 12/01/2011. Ocorreu que no dia 19/05/2011, ainda no prazo de carência, ela dirigiu-se à um hospital credenciado do plano com fortes dores abdominais e foi diagnosticada com um calculo renal e com a necessidade de uma cirurgia de urgência.

Porém, a Amil negou a cobertura do exame de tomografia computadorizada que deveria ser feito como medida pré-operatória e negou ainda a sua internação para a realização do procedimento cirúrgico, sob a alegação de que o prazo de carência mínimo seria de 180 dias, o que ainda não havia sido atingido.Socorrendo-se de parentes e amigos, a consumidora teve que desembolsar mais de R$ 6.500,00 para os exames e cirurgia. 

Orientada pelo IBEDEC a consumidora recorreu ao Judiciário para se ver ressarcida das despesas feitas e obteve Sentença proferida pela Dra. Luciana Lopes Rocha Camargo, do 4º Juizado Especial de Brasília, onde houve a condenação da Amil em ressarcir as despesas pagas pela consumidora e ainda indenizá-la em R$ 3.000,00 à título de danos morais.

Na Sentença a Juíza é clara em estabelecer que “não resta dúvidas de que a recusa inicial em arcar com as despesas hospitalares se deu de forma ilícita, abusiva e indevida, eis que restou cabalmente demonstrado nos autos que o quadro da paciente, quando de sua chegada ao hospital, era de urgência, não podendo se valer a operadora do plano de saúde de cláusula contratual que estipula prazo de carência.”

No tocante aos danos morais sofridos, a Juíza também foi clara: “Ademais, a recusa inicial da ré em arcar com as despesas hospitalares face ao estado de urgência acometido pela autora, por si só e sem dúvida alguma, causa abalo emocional à autora, eis que necessitaram, como cabalmente demonstrado nos autos, de despenderem gastos particulares. O comportamento danoso consubstancia-se na negativa imediata do pagamento das despesas hospitalares de urgência e emergência ao beneficiário, devidamente acobertado pelo Plano de Saúde. Com efeito, reconhece-se que enfrentar o infortúnio de ancorar-se em contrato de Plano de Saúde e saber, que o plano firmado não arcará com os custos dos procedimentos prescritos, cabalmente demonstrado o regime de emergência e urgência, transborda o nível de aborrecimento tolerável, a que todos os que se relacionam em sociedade têm de suportar, mormente quando a segurada necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação”. 

José Geraldo Tardin, presidente do IBEDEC, informa que a Lei dos Planos de Saúde estabelece que podem haver carências nos seguintes casos e prazos:

Lei 9656/98:
...
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001)
...
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Alínea acrescentada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, DOU 27.08.2001, em vigor conforme o art. 2º da EC nº 32/2001)

Portanto, qualquer disposição contratual ou normatização da ANS contraria a esta lei, é ilegal e abusiva frente ao Código de Defesa do Consumidor.

Tardin ainda lembra que “o STJ julgou na semana passada um Recurso Especial de uma consumidora que contratou com a SulAmérica um plano de saúde e teve recusado o atendimento emergencial. No voto, o ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança”.

“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou o Ministro.

SERVIÇO:

O IBEDEC orienta os consumidores que estejam na mesma situação para que busquem seus direitos e dá um passo a passo sobre como proceder:

- Ao assinar um contrato de plano de saúde, faça as declarações de peso, altura, idade e problemas de saúde da forma mais honesta possível.
- Ao necessitar de atendimento de urgência, dirija-se a um hospital credenciado do plano de saúde.
- Se houver negativa de cobertura de qualquer procedimento pelo plano, peça um documento do hospital com a negativa e anote o nome de testemunhas se for o caso.
- Se o consumidor tiver condições financeiras, pode arcar com os custos do tratamento e depois pedir o ressarcimento no Judiciário.
- Se o consumidor não estiver com recursos para custear o tratamento, ele pode entrar com uma ação na Justiça, solicitando uma liminar para atender a situação emergencial. Este tipo de ação pode ser proposto por um advogado ou pela defensoria pública e distribuído no plantão judiciário que funciona 24 horas, inclusive nos fins-de-semana.