Fique atento para o que seu plano deve cobrir, em que estabelecimentos, durante que período e em que localidades do Brasil.
Consultas, exames e tratamentos
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.
Hospitais, laboratórios e médicos
Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.
O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.
O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Cobertura a órteses e próteses
Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.
Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado
Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.
Quando não há acordo
Os principais motivos de reclamação dos planos de saúde , segundo os órgãos de defesa do consumidor, são os reajustes, dificuldade na marcação de consulta e negativa de internação. Embora em 2012 as queixas no Procon-DF tenham diminuído 13% em relação a 2011, a quantidade de pessoas que procuraram orientações ainda é grande.
De acordo com o diretor-geral do Procon-DF, Oswaldo Mora is, quando há a mediação do órgão, os problemas são rapidamente solucionados. “Dos 1.329 atendimentos de 2012, a maioria foi resolvida. Em 85% dos casos conseguimos solucionar de imediato”, analisa.
ENTENDIMENTO
Conforme explica Morais, a recomendação é que, inicialmente, o cliente procure um entendimento com a empresa. Em caso de recusa por um acordo, os órgãos de defesa do consumidor devem ser acionados. “Quando, em se tratando de internação ou necessidade extrema de cirurgia, deve-se recorrer a uma liminar ”, orienta. Em determinados casos, de acordo com o Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec) é possível pedir indenização.
Diante das dificuldades, o Ministério da Saúde anunciará hoje a lista de operadoras impedidas de vender seus produtos por descumprirem os prazos de atendimento. Esta lista, que está na terceira edição, é divulgada a cada três meses.
Por meio de nota, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) esclareceu que não faz parte de suas atribuições intervir no relacionamento entre as operadoras e seus prestadores de serviços.
Como reclamar?
Use o Disque ANS: 0800 701 9656
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