No Brasil, 24% da população conta atualmente com
serviços de atendimento médico privado e enfrenta toda ordem de problemas
para ter respeitados os seus direitos.
Conhecer as regras que regulam o setor é
fundamental para escapar de armadilhas
As dificuldades de consumidores na
hora de utilizar planos de saúde são cada vez mais recorrentes. Salas de espera
lotadas, demora para marcar consultas, recusa dos convênios em cobrir
procedimentos e pagar despesas são apenas alguns deles.
Em meio às dúvidas e disputas sobre quais são os
direitos e os deveres de fornecedores e usuários, clientes bem informados saem
na frente na hora de batalhar por um atendimento justo. Por isso, conhecer as
regras que regem os planos e o setor de saúde suplementar no país é
fundamental.
No Brasil, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) é o órgão responsável por fiscalizar a atuação das operadoras
de planos de saúde e regular o setor. As normas editadas por essa autarquia
definem quais as obrigações dos convênios em relação aos usuários. O Correio
preparou um miniguia (veja Tira-dúvidas abaixo) com algumas das regras mais
importantes. Além de estar atento às resoluções da ANS, o consumidor pode
acompanhar as decisões judiciais em ações envolvendo planos.
Em muitos casos, a Justiça considera abusivas
cláusulas contratuais impostas e profere sentenças favoráveis aos clientes que
extrapolam os atos legislativos da agência reguladora. Na avaliação do Instituto
Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec), muitas decisões
pró-consumidor acontecem porque os juízes levam em conta a Lei n° 8.078/1990,
mais conhecida como Código de Defesa do Consumidor (CDC). “O CDC se sobrepõe à
regulação do setor de saúde, porque é um princípio constitucional. O alerta
para o usuário é que sempre que ele tiver uma negativa de cobertura, não é a
última palavra. É possível procurar a via judicial”
O Instituto orienta os consumidores a guardarem o
contrato firmado com o convênio, bem como todo o material publicitário recebido
e a apólice de cobertura. É importante ainda anotar número de protocolo e nome
do atendente a cada contato feito com a operadora. No caso de ter alguma
cobertura recusada, peça ao hospital ou laboratório cópia do documento em que o
plano de saúde formaliza a negativa. Tudo isso será útil caso o usuário decida
procurar o órgão de defesa do consumidor ou entrar com ação judicial.
Nos casos em que a continuidade do tratamento ou
o recebimento de socorro são urgentes, é possível tentar uma liminar na Justiça
para que o plano de saúde custeie o serviço. “Sempre que o consumidor encontrar
irregularidades deve primeiramente tentar solucionar a demanda com plano de
saúde. Não obtendo êxito, é preciso recorrer ao Procon ou à Justiça. Dependendo
do caso, cabe reparação por danos morais ou materiais ou, ainda, pedido de
liminar.”
De acordo com as pesquisas consumeristas no
Maranhão, as principais reclamações de usuários de planos de saúde dizem
respeito à abrangência e cobertura, rescisão ou alteração contratual, não
cumprimento de oferta, recusa, mal atendimento e cobrança de multa acima do
estipulado por lei. Para o Ibedec, os principais motivos que levam os usuários
a buscarem orientação são descumprimento de cobertura, aumento acima do nível
permitido e estabelecimento de teto para despesas. Essa última prática não é
permitida pela ANS. A agência reguladora informou que, hoje, 47 milhões de
brasileiros possuem plano de saúde, o que equivale a 24% da população. Desse
total, 76,9% têm convênios coletivos, ou seja, aqueles contratados por
empresas, cooperativas e associações. Além disso, a maior parte dos
consumidores, 83%, já migrou para o modelo de convênio vigente após 1999.
Agilidade para marcar consultas
Desde dezembro do ano passado, os usuários de
planos de saúde já não têm que esperar de um a dois meses para marcar uma
consulta. No dia 19 daquele mês entrou em vigor uma resolução da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinando que os beneficiários têm
direito a ser atendidos em até sete dias úteis para atendimentos básicos, como
nas áreas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia. Para outras especialidades, o prazo é de 14 dias. Serviços de
diagnóstico por laboratórios deverão ser realizados em até três dias úteis. As
outras demandas de exames e terapias terão que ser viabilizadas em até 10 dias
e procedimentos de alta complexidade, em até 21. O cumprimento dos prazos deve
ser cobrado das operadoras de planos e não dos médicos. Caso o consumidor não
consiga marcar uma consulta, terá de acionar a operadora e esta deverá oferecer
uma alternativa ao atendimento solicitado. Nesse último caso, a escolha do
profissional não será do usuário.
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